质子泵抑制剂临床应用指导原则解读（质子泵抑制剂的规范用法用量及注意事项丨临床必备）
质子泵抑制剂（PPIs）是目前抑酸作用最强的药物之一，被广泛用于消化性溃疡、胃食管反流病、上消化道出血和卓-艾综合征（又称“胃泌素瘤”）等酸相关性疾病及应激性溃疡的临床治疗和预防。
近年来，PPIs的全球使用量不断增长，超适应证、超剂量、超疗程以及不当联合使用的情况越来越多，大大增加了患者的用药风险和经济负担。因此，规范质子泵抑制剂的临床应用势在必行。
重庆市医院协会药事管理专业委员根据国家卫生健康委办公厅颁布的《质子泵抑制剂临床使用指导原则》，发起“质子泵抑制剂审方规则制订项目”。该项目针对质子泵抑制剂的适应证、用法用量、特殊人群用药及药物相互作用等重点审核内容进行了研讨，并于近日发表了《质子泵【资 ;源 之.家.】ziyuanzhij. cn 每日持.续更新.可.实操.的抑制剂审方规则专家共识》。现将几大消化科相关临床情形的审方推荐意见进行汇总，希望对您的临床工作有所帮助。
用于慢性胃炎或功能性消化不良用药指征：慢性胃炎或功能性消化不良患者只有在下列情况下可口服PPIs治疗——（1）以胃黏膜糜烂和/或以上腹痛、反酸、烧灼感等为主要症状的慢性胃炎患者；（2）以上腹痛、灼烧感为主要症状的功能性消化不良患者。
药物选择及用法用量：所有PPIs口服制剂均可使用（常规用量，口服，每天1次）。
表1 PPIs 口服制剂用于慢性胃炎或功能性消化不良的用法用量
用于急性胰腺炎用药指征：急性胰腺炎患者可使用PPIs。
药物选择及用法用量：所有PPIs注射剂均可使用（常规用量，静脉滴注，每【资 ;源 之.家.】ziyuanzhij. cn 每日持.续更新.可.实操.的天2次）。
表2 PPIs 注射剂用于急性胰腺炎的用法用量
用于伴有咽喉症状的胃食管反流病用药指征：可用于伴有咽喉症状的胃食管反流病患者，特别是酸反流患者。
药物选择及用法用量：所有PPIs口服制剂均可使用（常规用量，口服，每天2次），疗程8～12周。
采用PPIs为基础的高剂量二联疗法用于根除幽门螺杆菌的补救治疗用药指征：高剂量二联疗法治疗方案可用于幽门螺杆菌根除的补救治疗。高剂量二联疗法治疗方案是指PPIs（常规用量，口服，每天4次）+阿莫西林（0.75g，口服，每天4次），疗程14d。
药物选择及用法用量：高剂量二联疗法中的PPIs现多选用受肝药酶基因多态性影响较小的艾司奥美拉唑和雷贝拉唑。推荐艾【资 ;源 之.家.】ziyuanzhij. cn 每日持.续更新.可.实操.的司奥美拉唑（20mg，口服，每天4次），或雷贝拉唑（10或20mg，口服，每天4次）。
用于肿瘤患者用药指征1：治疗由化疗药或使用糖皮质激素进行化疗预处理等所致的胃黏膜损伤及出血。
药物选择及用法用量：所有PPIs注射剂都可使用。
表3 PPIs 注射剂用于由化疗药或使用糖皮质激素进行化疗预处理等所致胃黏膜损伤及出血时的用法用量
用药指征2：改善因化疗呕吐所致的贲门撕裂、反流性食管炎等。
药物选择及用法用量：所有PPIs口服制剂及奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑注射剂均可使用。治疗反流性食管炎时，单用PPIs治疗无效可改用双倍剂量，一种PPIs无效可尝试换用另一种。
表4 PPIs用于改善因化疗呕吐所致贲【资 ;源 之.家.】ziyuanzhij. cn 每日持.续更新.可.实操.的门撕裂或反流性食管炎等的用法用量
用药指征3：改善肿瘤患者化疗后出现的因胃酸增多所致的胃灼热等症状。
药物选择及用法用量：奥美拉唑20mg，口服，每天1次。
用药指征4：预防有应激性溃疡高危因素的肿瘤患者出现黏膜损伤、应激性溃疡和出血。
药物选择及用法用量：注射用奥美拉唑钠40mg，静脉滴注，每天2次；或注射用艾司奥美拉唑钠40mg，静脉滴注，每天2次。
预防NSAIDs相关性溃疡用药指征：当NSAIDs溃疡并发症的风险等级为中、高风险时，可使用PPIs预防。
药物选择及用法用量：奥美拉唑20mg，口服，每天1次；危险因素消除为停药指征。
表5 NSAIDs溃疡并发症的风险等级及预防建议
危险因素包括：（1）【资 ;源 之.家.】ziyuanzhij. cn 每日持.续更新.可.实操.的年龄＞65岁；（2）高剂量NSAIDs和阿司匹林治疗，或联用2种以上的NSAIDs；（3）有溃疡病史但无并发症；（4）合并使用NSAIDs和阿司匹林、抗凝剂或糖皮质激素
急性非静脉曲张性上消化道出血停止后的序贯治疗药物选择：使用口服PPIs序贯治疗时，所有PPIs口服制剂均可使用。
用法用量：常规剂量，每天1次，疗程4~8周至溃疡愈合。
与抗酸药或H2受体阻滞剂联合使用与抗酸药联用指征：PPIs不推荐与单纯具有中和胃酸作用的抗酸药联用，推荐与除中和胃酸外还具有保护胃黏膜、抑制胆汁反流等作用的抗酸药联用。
与H2受体阻滞剂联用指征：仅在患者出现夜间酸突破现象时，可与H2受体阻滞剂联用。
用于肝肾功能异常患【资 ;源 之.家.】ziyuanzhij. cn 每日持.续更新.可.实操.的者肝功能异常患者:当Child-Pugh分级为A、B级时，不需调整PPIs剂量；当Child-Pugh分级为C级时，应调整奥美拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑剂量至≤20mg/d，兰索拉唑剂量至≤15mg/d，雷贝拉唑和艾普拉唑应慎用。
肾功能异常患者：当肾功能分期为2期（肾小球滤过率为60～89mL/min）时，患者存在肾功能异常，兰索拉唑剂量需调整为15mg/d，其他PPIs剂量不需调整。
以上内容摘自：质子泵抑制剂审方规则专家共识[J].中国药房,2022,33(08):897-910.
